индивидуальный номер заявления______

Заведующему МБДОУ д/с № 28
Жердиловой А.А.
________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

Прошу принять моего ребѐнка

ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в образовательную организацию
,

(фамилия имя отчество (последнее при наличии) ребѐнка без сокращений)

Дата рождения: «____» _____________ 20____г.; место рождения
в ____________________________________на обучение по ___________________________________________

_______

(указать краткое наименование организации)
(указать наименование образовательной программы)
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

с «_______» __________________ 2020 г.

Свидетельство о рождении; серия_______ №______________, дата выдачи «____» _____________ 20____г., № акта _______
Место гос. регистрации: ___________________________________________________________________________________
Адрес места жительства ребѐнка (адрес по свидетельству о регистрации с указанием индекса)
_____________________
___________________________________
Адрес места фактического проживания ребенка________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
Мама:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
серия_______ №______________, дата выдачи «____» _____________ 20____г., код подразделения
кем выдан ______________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
Адрес электронной почты: ___________________________________ № телефона (при наличии)
Папа:
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка:
серия_______ №______________, дата выдачи «____» _______________ 20____г., код подразделения
кем выдан _____________________________________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):
Адрес электронной почты: ___________________________________ № телефона (при наличии)
Язык образования (отметить):
Русский______
_________________
(указать, если иной)

Направленность группы (выбрать):
общеразвивающая
компенсирующая
комбинированная
оздоровительная

Режим пребывания (выбрать):
10 ч
5ч
4ч
____

В создании специальных условий для организации обучения и воспитания моего в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида (при наличии)___________________________________________(нуждаюсь/не нуждаюсь).
Детский сад посещают:_________________________________________________________________________________________
(Фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер, посещающий данную образовательную организацию)

Дата подачи заявления: «____» ____________20___г.

(подпись родителя (законного представителя)

Я подтверждаю ознакомление с Уставом Организации, лицензией на право осуществления образовательной деятельности, учебно программной документацией (ОП ДО, АОП ДО в соответствии с направленностью группы) и другими документами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников
________________________________ /

подпись родителя (законного представителя)

________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи
расшифровка подписи

Подписывая настоящее заявление, я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных
моего ребѐнка в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации
________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

________________________________ /
подпись родителя (законного представителя)

расшифровка подписи
расшифровка подписи

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)